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甘肅教師資格證認(rèn)定體檢表

時(shí)間:
2019-04-16 13:46:54
作者:
趙老師
閱讀:
來源:
甘肅教師資格網(wǎng)
教師資格申請人員體格檢查表
 
      ________市___________縣(區(qū))             申請資格種類_________    
姓  名   性別   年齡   民族  


籍  貫   身份證號碼  
工作單位   職業(yè)  
通訊地址   聯(lián)系電話  
既往病史 傳染病  
心理及精神病史  
其他  
(以上空白處由申請人如實(shí)填寫)


裸眼視力 矯正視力 矯正度數(shù)  
醫(yī)師意見:
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
簽名:
辨色力   眼病  
聽力 左耳        米 右耳       米
嗅覺   鼻及鼻竇  
面部   咽喉  
口腔唇腭    
其他  

身高     厘米 體重         千克  
醫(yī)師意見:
 
 
 
 
 
 
簽名:
淋巴   脊柱  
四肢   關(guān)節(jié)  
皮膚   頸部  
其他  
內(nèi)
血壓    
醫(yī)師意見:
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
簽名:
 
營養(yǎng)狀況  
心臟及血管  
呼吸系統(tǒng)  
神經(jīng)系統(tǒng)  
腹部器官  
 
其他  
化驗(yàn)檢查    (附化驗(yàn)單據(jù)) 血常規(guī)   肝功能   尿常規(guī)  
胸部透視  
 
 
 
                                               醫(yī)師簽名:
體檢結(jié)論  
 
 
 
                                             主檢醫(yī)生簽名:
年    月    日
體檢醫(yī)院意見  
 
 
 
 
體檢醫(yī)院  蓋章
                                                        年    月      日

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